Ficha de Sintomatología Cliente


Documento Tipo

Número:

Dirección de Domicilio

Número de Celular:

En los últimos 14 días calendarios ha tenido algún síntoma siguiente:

Sensación de Alza Térmica o FiebreTos, estornudo o dificultad para respirarExpectoración o FlemaContacto con personas Diagnosticadas Covid PositivoToma algún medicamentoNingún sintoma

Condición para su atención:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte y acepto las causales de omitir o brindar datos erróneos o falsos.
Si acepto la condición:


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