Ficha de Sintomatología Cliente


    Documento Tipo

    Número:

    Dirección de Domicilio

    Número de Celular:

    En los últimos 14 días calendarios ha tenido algún síntoma siguiente:

    Sensación de Alza Térmica o FiebreTos, estornudo o dificultad para respirarExpectoración o FlemaContacto con personas Diagnosticadas Covid PositivoToma algún medicamentoNingún sintoma

    Condición para su atención:
    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte y acepto las causales de omitir o brindar datos erróneos o falsos.
    Si acepto la condición:


    .
    .
    .